Tuetun työllistymisen kustannusvaikuttavuus 

Tuetun työllistymisen kustannus-vaikuttavuusanalyysi mittaa parasta terveyshyötyä käytettävissä olevien voimavarojen puitteissa. Hyviä kansainvälisiä esimerkkejä löytyy, mutta Suomessa aiheesta ei olla tehty tutkimusta. 

Tuettu työllistyminen (supported employment) on lähestymistapa, jolla autetaan täsmätyökykyisiä henkilöitä löytämään ja säilyttämään työpaikka avoimilla työmarkkinoilla. Tuetulla työllistymisellä viitataan yleensä erilaisiin hankkeisiin tai toimenpiteisiin, joissa painottuvat työnhaun ja työssä jatkamisen tuki ja valmennus. 

Tehdessämme Eva Paakkasen, Marja Heikkilän ja Riikka Shemeikan kanssa viime vuonna kirjallisuuskatsausta osatyökykyisten työllistymistä edistävistä keinoista, löysimme myös muutamia kustannus-vaikuttavuusanalyysejä, jotka keskittyivät juuri tuettuun työllistymiseen. Katsauksemme ei paneutunut erityisesti näihin, vaan kaikkiin osatyökykyisten työllistämiseen liittyviin toimenpiteisiin. Tämä kirjoitus tarjoaa kuitenkin mahdollisuuden tarkastaa tuo sivupolku. Miltä tuetun työllistämisen kustannusvaikuttavuus näytti? 

Kustannus-vaikuttavuusanalyysi

• Kustannus-vaikuttavuusanalyysin (KVA) tavoite on tuottaa eniten terveyshyötyä käytettävissä olevien voimavarojen puitteissa. 

• Terveysvaikutukset arvioidaan usein elinvuosina. KVA:n erityistapauksessa, kustannus-utiliteettianalyysissä (KUA) käytössä ovat laatupainotetut elinvuodet (Quality Adjusted Life Years, QALY). 

• KVA:n tulokset ilmaistaan usein inkrementaalisella kustannusvaikuttavuussuhteella eli ICER-luvulla (Incremental Cost-Effectiveness Ratio). ICER lasketaan jakamalla vertailtavien hoitojen tai ohjelmien kustannusten erotus niillä saavutettujen vaikutusten erotuksella. Laskutoimituksen tulos on jokin rahasumma vaikuttavuuden yksikköä kohti. 

• Päätöksenteossa ICERiä verrataan johonkin kynnysarvoon. Jos ICER-luku on kynnysarvoa suurempi, hoitoa ei pidetä kustannusvaikuttavana. Esimerkiksi Iso-Britanniassa National Institute for Health and Care Excellence (NICE) käyttää kynnysarvoa noin 20–30 tuhatta puntaa per laatupainotettu elinvuosi suosituksia antaessaan. 

Länsieurooppalaisia esimerkkejä 

Iso-Britanniassa tuetun työllistymisen kustannusvaikuttavuutta on tutkittu esimerkiksi suhteessa päivätoimintaan autismikirjon aikuisilla. Tuettu työllistyminen aiheutti jonkin verran enemmän kustannuksia kuin päivätoiminta, mutta se johti myös parempiin tuloksiin. Lisätyössäoloviikko maksoi keskimäärin 18 puntaa ja laatupainotettu ”lisäelinvuosi” 5 600 puntaa. Tuettu työllistyminen tuotti parempia tuloksia pienemmillä kustannuksilla palvelujärjestelmälle. 

Ruotsissa tehdyssä kustannus-vaikuttavuusanalyysissä yksilöllinen tuettu työllistyminen (individual enabling and support, IES) oli edullisempaa toteuttaa kuin perinteinen ammatillinen kuntoutus. Tutkimuksen kohteena olivat mielenterveyskeskuksista rekrytoidut työttömät, joilla oli affektiivinen häiriö (esim. masennus tai kaksisuuntainen mielialahäiriö). Elämänlaadussa ei yhdellä mittarilla mitattuna tapahtunut merkitsevää parannusta ryhmien sisällä tai niiden välillä; kuitenkin toisella, etenkin mielenterveysongelmiin painottuvalla mittarilla elämänlaatu parani yksilöllisen tuetun työllistämisen ryhmässä. Kustannusero IES:n hyväksi oli 7 247 euroa per asiakas. 

Kun lukujen muodostamista katsoo tarkemmin, niin merkittävän osan kustannusten erotuksesta muodostavat tuottavuuserot, eli intervention aikana tehdyt työtunnit avoimilla työmarkkinoilla. Erotus keskimääräisissä tehdyissä työtunneissa on ryhmien välillä kyllä selvä (210 h vs. noin 4 h), mutta erotus on vielä huomattavampi, kun se kerrotaan tutkimuksessa ruotsalaisten keskituntiansiolla (28,8 €/h). Ei tietenkään ole väärin laskea tuottavuushyötyjä osaksi intervention nettokustannuksia, mutta on hyvä huomata, että pelkkien hankekustannusten osalta erotus olisi useaa kertaluokkaa pienempi. 

Mikäli interventio on sekä edullisempi toteuttaa, että vaikuttavampi, sanotaan, että palvelu (tässä tuettu työllistyminen) on vahvasti dominoiva hoitomuoto, joka kannattaisi valita lähes aina tavanomaisen hoidon sijaan. Mikäli uusi palvelu on vaikuttavampi mutta myös kalliimpi, kuten useimmiten on, riippuu valinta maksuhalukkuuden kynnysarvosta (ks. Infoboksi). 

IPS-mallista suomalaistutkimusta? 

Mainitussa ruotsalaistutkimuksessa vertailukohtana toimineen ammatillisen kuntoutuksen kustannuksia ei itse asiassa ollut ylipäänsä kerätty ja myös yksilöllisen tuetun työllistämisen kustannukset perustuivat laajemmasta eurooppalaisesta tutkimuksesta siirrettyihin oletuksiin, joiden päälle laskettiin IES:n interventiokustannukset. Tiedot oli poimittu Suomessakin käytössä olevaa IPS (Individual Placement and Support) tuetun työllistämisen mallia käsitelleestä tutkimuksesta, jossa vakavista mielenterveyden häiriöistä kärsineet henkilöt oli jaettu joko IPS- tai tavanomaisen ammatillisen kuntoutuksen ryhmiin kuudessa eurooppalaisessa kaupungissa (Lontoo, Ulm, Rimini, Zürich, Groningen ja Sofia). 

Tätä EQOLISE-tutkimusta koskevat vaikuttavuustulokset oli julkaistu jo aiemmin. Paikalliset työttömyysasteet aiheuttivat valtaosan vaihtelusta efektikoossa, mutta kaikissa kohteissa IPS-ohjelma oli verrokkiaan vaikuttavampi työtuntien ja tehtyjen työpäivien lukumäärissä. Tavanomaista ammatillista kuntoutusta saaneet potilaat myös keskeyttivät palvelun todennäköisemmin ja joutuivat todennäköisemmin uudelleen sairaalahoitoon verrattuna IPS:a saaneisiin. Kustannukset vaihtelivat eri kohteissa paljon, mutta ne olivat keskimäärin IPS:ssä pienemmät per henkilö. 

IPS-työhönvalmennukseen liittyy olennaisena osana palvelun laadunarviointi (fidelity review). Kaikki EQOLISE-tutkimuksen eurooppalaiset kohteet toteuttivat IPS-työhönvalmennusta vähintään hyvällä tai kohtalaisella tasolla. 

Olen itse ollut toteuttamassa muutamaa tällaista laatuarviointia Suomessa osana THL:n vetämää hanketta, mutta tietääkseni kukaan ei ole tekemässä IPS:stä kustannus-vaikuttavuustutkimusta. 

Kirjoitus on ilmestynyt aiemmin myös Yhteiskunnallisten yritysten osaamiskeskuksen blogissa. 

Kirjoittaja: 

Timo Ilomäki, tutkija, Kuntoutussäätiö 

Artikkelit: 

Burns T, Catty J, Becker T, ym. (2007) The effectiveness of supported employment for people with severe mental illness: a randomised controlled trial. Lancet 370, 1146–52. 

Kiviniemi V, Rannanheimo P (2020) Lääkehoitojen kustannusvaikuttavuuden arviointi: perusteista käytäntöön. Duodecim 136, 184–91. 

Knapp M, Patel A, Curran C, ym. (2013) Supported employment: cost-effectiveness across six European sites. World Psychiatry 12, 60–68. 

Mavranezouli I, Megnin-Viggars O, Cheema N, Howlin P, Baron-Cohen S, Pilling S (2014) The cost-effectiveness of supported employment for adults with autism in the United Kingdom. Autism 18(8), 975–984. 

Paakkanen E, Heikkilä M, Ilomäki T, Shemeikka R (2023) Osatyökykyisten henkilöiden työllistymistä edistävät keinot – katsaus viimeaikaisiin tutkimuksiin. Kuntoutussäätiön työselosteita 68/2023. 

Saha S, Bejerholm U, Gerdtham UG, Jarl J (2018) Cost-effectiveness of supported employment adapted for people with affective disorders. Nordic Journal of Psychiatry 72(3), 236–239. 

‍